案例分享 | 江苏省人民医院：基于互联互通的“数智化”医疗质控闭环建设与成效

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为总结近年来医院信息互联互通建设成效，梳理医院信息化高质量发展路径，《中国卫生信息管理杂志》社开展了“互联互通促进智慧医院建设”案例征集活动。本次案例征集主体为医院信息互联互通标准化成熟度测评通过单位。现将征集的典型案例陆续刊登，以便探讨医疗健康信息互联互通在促进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”智慧医院建设，助力医院高质量发展中的作用、成效，分享典型建设经验。

一、单位简介

江苏省人民医院，暨南京医科大学第一附属医院、江苏省临床医学研究院、江苏省红十字医院，前身为1936年成立的江苏省立医政学院附设诊疗所，至今已有80多年的历史。

作为国家重大疫情救治基地、国家（江苏）紧急医学救援队承建单位，承担国家疑难病症诊治能力提升工程建设项目。现有国家重点学科1个,国家临床重点专科18个以及建设单位3个；省临床医学研究中心5个,江苏高校优势学科1个,省重点学科1个,省“国家重点学科”培育建设点1个,省“科教强卫”工程临床医学中心7个、医学重点学科（实验室）21个，省级专科（病）诊疗中心8个, 省级临床重点专科34个。

二、互联互通建设与改造

医院互联互通的数智化建设是信息化发展的必然历程，互联互通标准化成熟度测评工作既是对医院信息化程度客观而全面的评价，也是对医院临床诊疗规范化以及智慧临床建设工作的推进。围绕不同应用场景，制定功能、技术标准和评价机制，在互联互通的基础上实现信息化深度应用进阶，推动医院医疗质量不断提升。

（一）建设项目概述

江苏省人民医院按照医院信息互联互通标准化成熟度测评方案，对医院数据进行全局治理，提高医院数据质量，为医院各项业务提供安全、快速而开放的数据服务，打通医院现有系统间信息流通的壁垒，实现院内及区域各信息系统间的互联互通。在这基础上，围绕临床诊疗与医疗管理存在的问题与痛点，对医院信息系统医疗服务应用功能与能力进行改造与升级，引入基于人工智能（AI）技术的临床决策支持系统（CDSS），构建“数智化”医疗质控闭环平台。

平台建设主要包括以下内容：一是建设了全院统一调用的丰富临床知识库，基于知识库在门急诊、住院环节为临床提供覆盖诊疗全过程的智能知识支持，提高临床决策能力，优化临床诊疗方案，并使医生在成长周期内可便捷获得实时、动态、循证的医学知识。二是基于互联共享的信息系统与高质量的医疗数据，在全院住院患者的住院全周期中，利用CDSS对患者全病程数据进行整合分析，挖掘疾病危险因素与疾病变化信号，在临床诊疗过程中对VTE、房颤等疾病风险提供实时动态预警和事中处置干预，实时筛出中高危患者并推荐恰当预防措施。三是平台持续追踪与采集医疗活动全过程数据，为医院管理管理部门提供医院运行、医疗质量与安全检测指标情况，帮助管理者直观掌握、实时监控临床诊疗行为，使医疗决策更加准确。依托“数智化”平台信息化建设，实现创新医疗管理模式，提高临床诊疗规范性，最终形成信息互联互通下的医疗质量管理闭环，促进医疗质量持续改进。

（二）信息互联互通下医疗质量提升与改进过程

江苏省人民医院一直将保证医疗安全放在首位，对医疗质量与安全管理不断进行探索与实践，运用人工智能、大数据为医院医疗质量持续赋能助力。通过将“数智化”平台的临床决策支持系统无缝嵌入医院信息生态，采用医护人员工作界面实时弹窗提醒的交互方式，把医疗质量管理与控制关口前移至临床端，完善环节质量控制手段，提升以病种为基础的诊治过程质量管理水平，构建疾病诊治与质控的闭环管理。

1. 建设全院统一调用的丰富医学循证知识库

我院基于CDSS的知识库由四大部分构成：1）应用知识库，包括鉴别诊断、智能推荐、病种质控、合理性规则等；2）对照知识库，包括医院字典、CDSS字典；3）基础知识库，包括疾病、检查、检验、文献等；4）标准知识库，如SNOMED-CT、ICD-10/11等。囊括4000余个病种诊疗路径、万余篇国内外权威文献、700多个医学评估表等，并结合人工专家标注方式不断迭代、验证，能够有效支持医院临床业务需求与医生学习。

2. 基于知识库，覆盖更多应用场景与临床需求的高级临床决策支持

基于知识库实现高级临床决策支持是医院信息化发展的必由之路。为了覆盖更多的应用场景与临床需求，我院在知识库建设上通过自主维护诊疗知识库，实现隐性知识显性化、个体知识组织化，发挥知识服务效用，供院内外使用，还能提高CDSS知识库的知识完整性、丰富性与覆盖率。

3. 基于数据联通与治理下的患者画像，提供覆盖患者住院全周期的疾病动态预警

在医疗过程中医疗风险始终存在，全面筛查与管控患者疾病风险，可有效助力临床落实防治工作，提高院内疾病风险规范预防率。 

在实现医院业务系统数据的互联互通基础上，通过整合患者在院诊疗数据，从海量信息中快速提取和分析数据，助力临床更早、更准确的识别疾病风险。根据互联互通测评的VTE（静脉血栓栓塞症）预警、急性肾损伤预警、慢阻肺预警等评审指标要求，我院应用基于CDSS的临床质量管理平台对多个病种由“点”及“面”进行质量改进，打造病种“管理网”，整体提升医疗质量管理，保障患者安全。

4. 实时汇总医疗活动数据，支撑医疗管理决策

从医院管理者角度而言，医疗质量管理必须是有数据支持的循证管理。基于CDSS的医疗质控闭环平台在实时监控临床诊疗行为的同时，对质控数据进行统计汇总，实时为医院医疗质量管理和绩效管理提供数据支撑，帮助医院各级管理者进行可视化管理，直观了解过程行为与终末质量，并使医疗决策更加准确。

CDSS数据统计功能为医疗质量评价与决策提供客观数据，解决了传统人工事后抽查的质控滞后性，促进诊疗规范化与管理智能化。同时，CDSS深入患者住院全过程，自动预测其病情发生发展，解决了疾病风险动态筛查问题；并帮助医院由特定科室防治转为全院性防治，实现住院患者风险全面管控。

（三）技术路径

在互联互通的应用效果上，强调了闭环管理的概念，不仅考核平台性能，同时还考验医院业务系统应用情况和应用水平。在满足互联互通测评标准的基础上，我院医疗质量管理路径与医院实际业务场景紧密结合，为管控临床诊疗质量设计了医疗人工智能闭环管理系统。系统实时通过智能接口采集患者分散在医院不同信息系统的诊疗数据，以自然语言处理、术语映射的方式将患者数据转换为标准化数据集，联合系统知识图谱构建医学推理引擎，评价医疗行为中存在的问题，为临床诊疗提供符合循证医学证据的决策支持，助力医院提升医疗质量与管理效率。

三、互联互通建设成效与亮点

（一）建设成效

1. 医疗质量改进成效

（1）提升临床诊疗决策能力与知识管理能力；

（2）提升医院临床诊疗规范性与疾病风险管理能力；

（3）提高医院运营管理效率。

2.  助力成立江苏省VTE防治联盟

为进一步提升我省VTE防治水平，2020年12月江苏省VTE防治联盟成立，江苏省人民医院和兄弟医院一起建立标准化、规范化的的省内VTE的防治和管理体系，形成全省VTE项目相关疾病的诊疗管理指南和标准并加以推广，提高医疗质量与安全，增强专业领域学术和科研交流。通过以联盟的方式对VTE防治工作的整体推进，积极引导各级医院加强院内VTE防治的科学化、精准化管理，充分发挥质量控制与信息化建设在VTE防治管理工作中的重要作用，规范院内防治体系中评估、预防、诊断、治疗及质控等建设问题，从而推动我省整体VTE防治水平的提升。

3. 助力互联互通成熟度测评

2018年5月，我院正式开展互联互通成熟度五级乙等迎评工作， 基于CDSS的信息化建设，实现了基于知识库的医疗辅助方面提供临床决策支持相关评审指标，以及基于大数据的决策分析方面提供临床决策支持相关评审指标等。江苏省人民医院顺利通过了2018年度国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度五级乙等测评，这是目前国内该项目评定的最高级别。

（二）建设亮点

1．提高工作效率

以VTE评估为例，机器模型自动运算则在毫秒级别，每周至少为医护人员节省500多个小时的工作时间。实现与医院CPOE系统联动，CDSS根据患者画像自动生成预防医嘱并可一键回写至CPOE，提高诊疗效率，大幅减少评估工作中的人力投入，有效节省临床工作时间，提高临床评估积极性。

2．质控关口前移

医院多依靠事后抽查病历方式进行质控，CDSS通过临床诊疗实时监控与事中干预，将质控关口前移至临床端，实现诊疗过程质量管理。实时的质量测量和客观数据反馈，有助于改善传统人工终末病历抽查的滞后性与延迟，解决传统病种质控录入复杂、统计困难、给临床添加工作量等弊端，增加临床诊疗的指南依从性，加强终末质量的持续改进。

3. 提升决策支持应用效果

相比信息化初级质控，集成循证医学知识库的CDSS可读懂和执行逻辑，从大数据中挖掘知识关联，减少医生知识积累与信息分析能力的局限性。采用自然语言处理技术（NLP）对多源异构的病历数据进行医学命名实体、关系实体的抽取和标准化。通过构建完整、标准的中文病历实体分类标签体系，支持NLP识别实体类型粒度更细的病历文本，让计算机读懂病历语言，提高CDSS应用效果。

4. 提高质量评价覆盖面

CDSS与电子病历关联，通过弹出大窗提醒与分级“卡控”，促使临床必须执行项目，避免管理流于形式。基于AI的CDSS具有深度学习能力，映射标准临床术语，能够在真实临床环境应用中持续更新迭代，增加临床决策效能。同时，AI的强大运算能力可覆盖医院全量病历、全部住院患者，减少人工质控疏漏与人工抽查样本的局限性，扩展了医院疾病风险管理范围，使医疗质量评价工作的开展从特定科室转为全院性。

四、体会与展望

互联互通标准化成熟度测评是医院信息化建设重要抓手，由此实现以测促用、以测促改、以测促建，在促进院内甚至跨机构跨地域互联互通和信息共享的同时，实现医疗质量的不断提升与改进。基于信息化的医疗质量管理，要做好统筹规划、系统设计，确保标准理解到位，实施路径可靠；要有健全的组织机构和协调机制，特别是与厂商之间的理解和配合，确保思想统一，行动一致，进行有效的项目管理制度，确保工作有序进行；也要有医院职能部门和临床科室的参与配合，确保业务流程的升级与改造到位和充分利用。

随着医疗市场的出现和医疗模式的转变，医疗质量的内涵不断扩大，包含基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理，信息化建设对医疗质量管理起着举足轻重的作用。医院高质量发展是一项系统工程，医疗质量同医务部、护理部、药学部、医技部，乃至后勤相关部，都息息相关，提高医院诊疗水平需要改善医疗环境，加强内涵建设，制定质量标准，部署战略规划，进一步挖掘医院的管理效益。

注：以上案例将汇编进由清华大学出版社正式出版的《互联互通促进智慧医院建设——医院信息互联互通标准化成熟度测评案例集》，该案例集将在第二届医疗健康信息互联互通与智慧医院建设大会上首发。

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